介護保険様式
介護保険様式
大里広域市町村圏組合介護保険関係の様式です。ご利用ください。ご利用にはアドビリーダーが必要になります。
介護保険様式
- 要介護認定等申請書
- 要介護認定区分変更申請書
- 主治医意見書問診票※両面印刷でご使用ください。
- 要介護認定等申請取下書
- 要介護認定等取消申請書
- 情報提供申請書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 届出に当たっての留意事項
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型)
- 負担限度額認定申請書※この申請書は両面印刷でご使用ください。 【記入例】負担限度額認定申請書
- 居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書
- 住宅改修が必要な理由書
- 住宅改修の承諾書(一般用)
- 住宅改修の承諾書(賃貸用)
- 住宅改修の取下届
- 福祉用具購入費支給申請書
- 基準収入額適用申請書
- 委任状(申請・請求・受領)
- 高額介護(介護予防)サービス費支給申請に係る申出書
- 介護保険から支給される給付金の受領に関する申立書
- 受領委任払に係る委任状及び同意書
- 軽度者への福祉用具貸与の判断理由報告書
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認について(確認申請書)
- 主治医所見聴取確認書
- 介護給付費明細書等取消(過誤)申立書(PDF)
- 介護給付費明細書等取消(過誤)申立書(Excel)
- 同月過誤処理依頼書
- 相続人代表者指定届
- 被保険者証等再交付申請書
- 委任状(被保険者証等再交付)
- 送付先変更様式
- 委任状(送付先変更)
- 短期入所サービスの認定有効期間半数超利用に関する届出書
- 住所地特例施設入所・退所連絡票
介護保険一覧
お知らせ
よくある質問
- 介護保険の加入者の資格要件にはどのような区分がありますか。
市町村の住民のうち、40歳以上の人が介護保険の被保険者となります。 被保険者は、年齢により第1号被保険者と第2号被保険者に分かれ、その種類により給付(サービス)を受ける条件や保険料の算定・納付方法が異なっています。 第1号被保険者は65歳以上の方、第2号被保険者は40歳以上65歳未満の医療保険加入者の方です。
- 介護保険被保険者証を紛失したのですが再交付の手続きはどうすればよいですか。
再交付の手続きは介護保険課及び各介護保険事務所にて承ります。手続に必要なものは以下のとおりです。
(1)申請者が被保険者本人、被保険者と同一世帯の方である場合
・申請者の本人確認資料(運転免許証等)
・被保険者のマイナンバーがわかる書類(マイナンバーカード又は通知カード)
(2)申請者が被保険者本人と同一世帯でない場合
・委任状
・申請者の本人確認資料(運転免許証等)
・被保険者のマイナンバーがわかる書類(マイナンバーカード又は通知カード)
※必要書類をお持ちでない場合、介護保険被保険者証は郵送となる場合もあります。- 介護保険の事業者の一覧はどこで配布していますか。
サービス事業者一覧は配布しておりません。
当ホームページにサービス事業者一覧のデータを掲載しております。- 介護保険の事業所を開設したい。
組合では地域密着型サービスの整備を行っています。整備を希望する場合は、事前相談が必要です。なお、必ずしも希望する事業を整備できるとは限りません。
- 要介護認定はどのように行われるのですか。
申請書の受理後、本組合で認定調査と主治医意見書の作成を依頼します。認定調査票及び主治医意見書が整い次第、順次、認定審査会で審査判定を行い、介護認定が決定されます。
- 介護が必要となったときの相談窓口はどこですか。
介護保険課または各介護保険事務所が相談窓口となります。
また、地域ごとに地域包括支援センターを設置しておりますので、そちらにご相談ください。