総合事業費算定に係る体制等届出書・状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業所は、あらかじめ指定権者に届け出ることとされている加算、減算または割引の算定を行う場合には、総合事業費の算定に係る体制等の届出を行う必要があります。
(注釈)総合事業費の算定に係る体制等の届出は、指定権者ごとに行う必要があります。

提出書類

　「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。

　１　総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル）（総合事業用）（令和6年３月25日更新）

　２　総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（6月以降分）（エクセル）（令和６年３月2５日更新）

　３　参考様式等（ZIP)（令和６年３月２５日更新）

提出期限

　１　新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合

　２　加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合…速やかに提出してください。

提出方法

原則、メールか郵送で提出をお願いします。

メールの場合は、下記のメールアドレスに提出をお願いします。

「kaigo03★osato-k.jp」

※　迷惑メール防止のために、「＠」を「★」にしています。提出の際は、★部分を「＠」に修正して送付してください。

※　件名は必ず「【事業所名】総合事業提出内容」としてください。

　（例）体制等に関する届出書の場合、「【●●事業所】総合事業体制届」

※　持参を希望する事業者については事前に介護保険課管理係まで電話等で御連絡をお願いします。

届出の受付記録を希望する場合

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の受付記録を希望される場合は、以下の1～3を届出書に同封して郵送してください。控えに受付印を押印して返送します。（※持参して届出する場合は、返信用封筒は不要です。）

　１　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え

　２　介護給付費算定に係る体制状況一覧表の控え

　３　返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。）

※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控え等は、届出を受付した日付の記録であり、届出にある加算が算定できることを証明するものではありません。

※受付印を押印した介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。

加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出してください。