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["令和３年度採用　　大里広域市町村圏組合　　　　　　　　　　　　　　　会計年度補助職員採用選考考査受験申込書"]
["※"]
["ふりがな",null,null,null,"性　別"]
["氏　　名",null,null,null,"男・女"]
["生年月日",null,"　昭和・平成　　年　　月　　日 【　　　歳（令和３年１月１日現在）】"]
["住　　所",null,"（〒　　　－　　　　）　　　　　　　電話　　　　（　　　　）\n　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯　　　　（　　　　）"]
[]
["学　歴","学　校　名",null,"学部・学科","在学期間",null,"卒業等別"]
[null,"最　終",null,null,"～",null,"卒業・修了・中退"]
[null,"その前",null,null,"～",null,"卒業・修了・中退"]
["職　　　歴","勤　務　先",null,"部課・職務内容",null,null,"在職期間"]
[null,"現　在\n(最終)",null,null,null,null,"～"]
[null,"その前",null,null,null,null,"～"]
[null,"その前",null,null,null,null,"～"]
[null,"その前",null,null,null,null,"～"]
[null,"その前",null,null,null,null,"～"]
["志望の動機・自己ＰＲ（特技）等"]
["　私は、会計年度補助職員に、前記のとおり受験したいので申し込みます。\n　なお、私は下記（注１）に該当しません。\n　また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。"]
["　令和　　年　　月　　日　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印"]
["（注１）地方公務員法第１６条に該当する者"]
["　・禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者"]
["　・大里広域市町村圏組合職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分から２年を経過しない者"]
["　・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊"]
["　　することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者"]
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[null,null,null,null,null,null,"裏面あり"]
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[null,"資格・免許",null,null,"取得年月日",null,"更新年月日＊"]
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[null,"＊法律等の規定により更新がある場合は、最終更新年月日を記入してください。"]